Cortes no Medicaid pressionam rede de sa�de p�blica nos Estados Unidos

A ligação de madrugada para o celular pessoal de Sarah Hershman era de uma paciente. Hershman, que trabalha em uma clínica de saúde pública em Nampa, Idaho, não deveria fornecer seu número particular. Mas ela o compartilha com alguns pacientes que sabe que não têm a quem mais recorrer. Sophia Perez, de 28 anos, cuja família não tem plano de saúde, falava com a voz assustada. Seu marido, John, estava soldando quando sentiu uma ardência no globo ocular, contou à Hershman. Será que uma lasca de metal havia atingido o olho? Eles não tinham condições de pagar uma ida ao pronto-socorro de um hospital. Hershman fez perguntas minuciosas e conseguiu encaixá-lo na agenda lotada da clínica naquele sábado. A Full Circle Health, onde Hershman exerce a medicina de família, há muito tempo funciona como uma rede de proteção de último recurso no sistema de saúde dos Estados Unidos. Ela integra uma das 1.400 redes conhecidas como centros de saúde qualificados pelo governo federal, com milhares de unidades que recebem recursos federais para atender pacientes independentemente de sua capacidade de pagamento. Agora, o número de casos atendidos está aumentando, ao mesmo tempo que a receita cai. Com a escalada dos cortes no Medicaid e a disparada dos custos dos planos de saúde do Obamacare, médicos e orientadores da clínica estão recorrendo a medidas cada vez mais extremas para viabilizar o atendimento de pessoas com problemas médicos complexos que não têm seguro ou contam com cobertura insuficiente. Hershman e seus colegas vêm passando horas prestando atendimento sem remuneração, enviando orientações por e-mail e telefonando fora do expediente. Eles procuram medicamentos mais baratos, embora às vezes menos eficazes, e passam semanas ajustando as doses para torná-los tão eficientes quanto possível. Negociam com especialistas para aceitarem pacientes e se oferecem para realizar por conta própria os exames preparatórios e o acompanhamento. Idaho tem sido um dos estados mais agressivos na exclusão de beneficiários do Medicaid nos últimos anos, afetando tanto os pacientes quanto clínicas como as da Full Circle, que dependem fortemente desses recursos para se manter financeiramente. Agora, as pressões sobre pacientes e clínicas estão prestes a piorar ainda mais, não apenas no estado, mas em todo o país. À medida que chega ao fim a temporada de colheita de beterraba-açucareira, cebola e batata na região, dois acontecimentos preocupantes se aproximam no calendário. O período anual de inscrições no Your Health Idaho, o mercado estadual de planos do Obamacare, começou em 15 de outubro, mas os subsídios governamentais que ajudavam a tornar os planos acessíveis deixaram de estar disponíveis porque o Congresso decidiu não renová-los. Como muitas pessoas, Perez —cujo trabalho em um consultório de ortodontia inclui encaminhar pedidos de reembolso aos planos de saúde dos pacientes— não consegue contratar assistência médica para o marido e o filho de 2 anos; ela constatou que até o plano mais barato estava fora de seu alcance. "Era tudo tão angustiante", disse, com lágrimas nos olhos, durante seu intervalo de meia hora para o almoço. E, a partir de janeiro, muitos pacientes cobertos pelo Medicaid —cuja renda está bem abaixo dos limites estabelecidos pelo estado— poderão perder a cobertura. Em 1º de janeiro começam a vigorar em todo o país novas exigências de trabalho para a elegibilidade, aprovadas como parte do projeto de política interna do presidente Donald Trump. As regras de Idaho estão entre as mais rigorosas do país. Preparativos em meio à ansiedade Às 8h, Debbie Lehnert, agente comunitária de saúde da clínica, reabasteceu uma gaveta do arquivo com itens para aliviar o estresse dos pacientes ao longo do dia: plástico-bolha para estourar e bolinhos suíços Little Debbie, os clássicos, com massa de chocolate, recheio de creme e cobertura de fudge. Entre as responsabilidades de Lehnert está conectar pacientes em dificuldades a coberturas médicas emergenciais e serviços de apoio. Há semanas, ela e colegas de clínicas de saúde pública de todo o estado enfrentam um novo e pesado fardo: a rápida aproximação das regras de trabalho do Medicaid. Agentes comunitários de saúde vêm se reunindo regularmente por videoconferência para tentar decifrar as normas, discutindo situações hipotéticas de pacientes às quais nenhum deles consegue responder com certeza. A partir de janeiro, os pacientes de Idaho terão de apresentar documentos que comprovem ter trabalhado ou feito serviço voluntário por pelo menos 80 horas mensais nos três meses anteriores. Na maioria dos estados, será exigido apenas um mês. A frequência da renovação da autorização para participar do programa dobrará, passando da tradicional revisão anual para uma análise a cada seis meses. A expectativa é que as exigências acabem reduzindo em 5 milhões o número de beneficiários do Medicaid em todo o país, segundo estimativa do Escritório de Orçamento do Congresso. Uma das tarefas mais urgentes de Lehnert neste momento é alertar os pacientes. Ela ligou para o próximo nome de sua lista interminável. O jovem, que não consegue controlar o diabetes, havia se qualificado para o Medicaid após perder o emprego no serviço postal por usar dias demais de licença médica. Agora, a data de renovação de sua autorização coincide com o início das novas regras de trabalho. Lehnert sugeriu que eles se encontrassem para enfrentar juntos a papelada. Ou que fizessem uma ligação a três com um funcionário do estado. Ou ele poderia fazer a solicitação pela internet, onde, segundo estudos, erros processuais —como falhas no sistema e confusão em relação às instruções— são as principais causas da perda de cobertura. "Está bem, sim", disse ele. "Então, qual opção você gostaria de escolher?", insistiu ela. Ele escolheu fazer pela internet. Depois que desligaram, Lehnert enterrou a cabeça entre as mãos. "Eu realmente sinto que isso é uma vocação e que não faria outra coisa", disse, sacudindo enfaticamente os cachos escuros. "Mas, ultimamente, nunca odiei tanto fazer meu trabalho." Trabalha, mas ganha demais Eram pouco mais de 18h de uma quinta-feira, mas o restaurante movimentado já estava lotado, com pessoas esperando por mesas. Em meio ao caos da cozinha, Oscar Casarez, de 37 anos, cozinheiro de linha e paciente da clínica de Nampa, mantinha a cabeça baixa, administrando os tempos de cocção na grelha e temperando ritmicamente hambúrgueres, bifes e salmão. Pouco mais de um ano atrás, Casarez, tonto e ofegante, dirigiu sozinho até um hospital em choque séptico. Ele foi colocado em coma induzido. Quando recebeu alta, quase quatro semanas depois, seu empregador já o havia substituído, deixando-o sem seguro e sem emprego. Para cobrir a conta de seis dígitos de Casarez, o hospital o ajudou a obter o Medicaid emergencial, que cobriu incontáveis consultas na clínica, exames de imagem, transfusões de sangue e medicamentos, além das internações hospitalares sempre que sua recém-diagnosticada colite ulcerativa grave voltava a se manifestar. Ainda assim, ele conseguiu turnos como cozinheiro de linha. Em maio, perdeu o Medicaid porque começou a ganhar demais. Ele trabalha em dois restaurantes; nenhum oferece plano de saúde. Mas seus problemas de saúde continuam: ele também tem um coágulo no fígado. Para ajudá-lo, Amanda Aman, sua médica de atenção primária na clínica de Nampa, vem se coordenando com um gastroenterologista local para poder acompanhá-lo na clínica, por valores menores do que os cobrados pelo especialista. Os gestores de caso da clínica vasculharam opções em busca de medicamentos mais baratos. Após constatarem que o único remédio capaz de conter as crises de colite exigia um gasto mensal de mais de US$ 14.000, eles o ajudaram a se inscrever em um programa especial que fornecerá o medicamento gratuitamente por um ano. Ainda assim, diante de sua saúde precária, Casarez sabe que precisa de um seguro. Sua única opção é comprar um plano no mercado estadual do Obamacare. Ele terá provavelmente de escolher a apólice mais básica, com mensalidades de cerca de US$ 310 e franquia de US$ 10.000. O plano não cobre seu gastroenterologista. No máximo, quando trabalha dez dias seguidos em turnos duplos — para poder passar um fim de semana inteiro com o filho de 9 anos —, Casarez consegue ganhar US$ 3.800 por mês. O aluguel consome US$ 1.400; depois vêm as contas de serviços básicos, as prestações do carro, a gasolina, a pensão alimentícia, a comida e os produtos de higiene pessoal. No fim das contas, segundo ele, as opções são estas: pagar as contas e o seguro fazendo horas extras em dois empregos, o que praticamente garante uma marcha lenta e constante rumo à morte; ou trabalhar menos horas e entrar no Medicaid, mas ficar sem dinheiro para a moradia e as contas. "Sinto que, faça o que fizer, estou condenado", disse. "Lágrimas do Medicaid" No fim de uma tarde, Ty Waters, o tatuado diretor da unidade Nampa South da Full Circle, acomodou o corpo comprido em uma cadeira no escritório de Lehnert. Ele cogitou sarcasticamente tatuar lágrimas descendo por uma das maçãs do rosto, no estilo das gangues de presídio, para representar as brigas que compra em nome de seus pacientes. Ele apelidaria as tatuagens de suas "lágrimas do Medicaid". Recentemente, um trabalhador braçal sem seguro machucou a perna, mas adiou por semanas a ida à clínica, receoso de acumular uma série de cobranças calculadas de acordo com sua renda. Quando finalmente chegou mancando, Waters —que suspeitava de uma ruptura do ligamento cruzado anterior— tratou-o gratuitamente, colocou uma órtese estabilizadora para que ele pudesse voltar ao trabalho e articulou o atendimento com um ortopedista disposto a vê-lo sem exigir uma ressonância magnética cara. "Nossos pacientes são, basicamente, pessoas que já enfrentam dificuldades, perdem a cobertura e depois são penalizadas por pedir ajuda", diz Waters. Hershman, que ensina medicina de família a médicos residentes na clínica, pôs a cabeça para dentro do escritório de Lehnert, esfregando o rosto com cansaço. Toda semana, ela permite que uma mulher vítima de violência permaneça em uma sala da clínica pelo tempo que precisar, porque ali se sente segura. Hershman cobra apenas alguns dólares pela consulta. Está longe de ser um atendimento médico convencional, diz. "Mas é justamente o ponto de encontro entre o que podemos fazer para melhorar a situação social dessas pessoas e, consequentemente, seus resultados de saúde." Seus olhos ficaram marejados. "Eu amo meus pacientes e quero estar aqui todos os dias, sendo a pessoa de que eles precisam", disse. "Porque, embora este trabalho seja difícil, ser eles é muito, muito mais difícil."